О проблемах, которые сегодня ставит перед врачами задержка роста плода рассказывает акушер-гинеколог Наталья Кан, д.м.н., профессор, врач высшей категории, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

– Чем обусловлена актуальность такой проблемы, как задержка роста плода?

– Несмотря на то, что долгие годы акушеры пристально изучают эту проблему, задержка роста плода не имеет тенденции к своему снижению. Это первое, чем обусловлено пристальное внимание к проблеме. Второе, несмотря на то, что предложены новые критерии, проблема не решена: мы до сих пор не нашли таких достоверных диагностических критериев, которые могли бы во время беременности стопроцентно сказать о наличии задержки роста плода. Поэтому диагноз окончательно ставится постнатально и, по данным некоторых авторов, в 75% случаев он не устанавливается до рождения ребенка. Кроме того, раньше мы часто думали, что задержка роста плода это – обязательные проблемы ребенка в неонатальном периоде. Оказывается, это не всегда так: даже дети, которые рождаются с малой массой без признаков задержки роста, также могут иметь патологическое развитие в дальнейшем. Как видите, на настоящий момент у этой проблемы больше вопросов, чем ответов.

– Случаев рождения детей с малой массой становится больше?

– Частота задержки роста плода у женщин, не имеющих факторов риска, колеблется в определенных пределах от 10 до 15%, а у женщин с наличием факторов риска – 20-25%. Сегодня мы стали больше об этом говорить, потому что оценили, что вклад, который вносит выхаживание детей с задержкой роста плода в странах с низким и средним уровнем доходности, значительно превышает даже экономический ущерб от выхаживания недоношенных детей, которые родились с должной к данному сроку массой при рождении. Кроме того, мы стали больше говорить о том, что у детей, которые рождаются с задержкой роста, в дальнейшем (во взрослом возрасте) часто развиваются метаболические, кардиоваскулярные, нервно-психические расстройства и др. Это тоже большая проблема.

– Как за последние годы изменились подходы в диагностике задержки роста плода?

– Мы значительно продвинулись в диагностике задержки роста плода. И если раньше мы говорили о том, что у нас нет эффективных критериев диагностики, то сейчас их предложено большое количество. Мы знаем, например, что американское общество акушеров-гинекологов предлагает точку отсечки менее 10 перцентили массы плода. Другие эксперты предлагают брать за точку отсечки не только массу, но и окружность животика. Есть исследования, показывающие, что точка отсечки – менее 3 перцентили массы плода.

В основу Российских клинических рекомендаций легли дельфийские критерии, которые были предложены в 2016 году. В международном консенсусе DELPHI были выделены большие и малые критерии для ранней и поздней форм задержки роста плода. Достаточно наличия либо одного большого, либо сочетания малых – для возможной верифицикации задержки роста плода. Это касается ультразвуковых критериев. Однако предложено множество других подходов для диагностики задержки роста плода, в том числе лабораторных.

Могут ли женщины на различных континентах иметь одинаковые подходы для дефиниции задержки роста плода? На этот вопрос ответы были получены в исследовании INTERGROWTH-21, участником которого был и наш Центр акушерства, гинекологии и перинатологии. Был разработан мультиэтнический единый стандарт массы и роста детей при рождении. В аналогичном исследовании, проведенном ВОЗ, также показано, что необходимо учитывать этнические принадлежности матерей. А британские ученые предложили кастомизированный подход. То есть для каждого плода существует свой индивидуальный нормативный параметр: необходимо учитывать не только массу плода, которая определяется при ультразвуковом исследовании, но и этническую принадлежность матери, ее рост и массу тела, количество родов в анамнезе, а также пол будущего ребенка. Именно такой индивидуальный подход позволил британским специалистам снизить перинатальную смертность.

– Существуют ли сегодня эффективные методы профилактики задержки роста плода?

– Относительно методов профилактики, можно сказать следующее. Прежде всего, мы выделяем первоначальные группы риска и определяем когорту пациенток, которым следует рекомендовать коррекцию образа жизни. Ни для кого не секрет, что есть женщины, которые изнуряют себя диетами, ведут чрезвычайно активную физическую активность. Им во время беременности необходимо дать рекомендации по нормализации питания.

Кроме того, если мы говорим о медикаментозной профилактике, то на сегодняшний день общепризнанным является профилактика ацетилсалициловой кислотой. Но, надо отметить, отношение к ней в медицинском сообществе неоднозначное: часть ученых придерживается мнения о ее эффективности, а другая часть – сомневается в этом. Мы, действительно, знаем, что есть люди генетически не чувствительные к аспирину, этим может быть обусловлена неэффективность такой профилактики. По мнению некоторых исследователей, эффективной может быть профилактика низкомолекулярными гепаринами.

– Правильно ли я понимаю, что к группе риска относятся женщины, которые ведут активный образ жизни и сидят на диетах?

– Нет. Я говорила о женщинах, которые относятся к крайним вариантам соблюдения диеты, практически на грани с анорексией и другими вариантами расстройств пищевого поведения и о женщинах с чрезмерной физической активностью, которые практически не выходят из спортивных залов.

Говоря о профилактических мерах, следует сказать и о таком факторе риска, как курение. К факторам риска также относится генетическая предрасположенность. Интересно, что многие специалисты указывают на то, что отец, рожденный с задержкой роста плода, также является фактором риска рождения у него ребенка с задержкой роста.

Я назвала те факторы риска, которые могут нас нацеливать на возможную проблему с задержкой роста плода. Их надо знать и следует учитывать. А в остальном, сколько бы не было исследований, у каждого ученого в наблюдаемой когорте выявляются еще и собственные факторы риска, поэтому сказать о том, что можно дополнительно выделить какие-то определенные, наверное, нельзя.

– А в чем перспектива лечения данной патологии?

– Перспектива лечения лежит, прежде в раскрытии механизмов формирования данной патологии и разработке таргетных препаратов. К сожалению, это осложнение беременности полиэтиологично. И мы знаем, что даже в основе ранней и поздней формы задержки роста плода генез различный. В наших работах, в частности, в журнале «Акушерство и гинекология» большое внимание уделено патогенетическим аспектам. Сегодня мы можем говорить о том, что и микро-РНК , метилирование генов, пострансляционные модификации, митохондриальная дисфункция и др. имеют важное значение в формировании данного осложнения беременности.

Есть работы, в которых говорится о том, что и наночастицы, и микро РНК могут использоваться для профилактики и лечения задержки роста плода. Однако данные исследования находятся пока на доклинической стадии. В некоторых работах показана эффективность статинов, но они пока применяются лишь при преэклампсии. Есть исследования, которые говорят о том, что сосудисто-эндотелиальный фактор роста можно непосредственно доставлять к месту развития патологии и это тоже может быть эффективно. Но все эти исследования также находятся либо на доклинической стадии, либо пока применяются при других патологиях. Тем не менее медицина не стоит на месте, и, возможно, через какой-то год-два мы предложим новые препараты.

– Вы уже сказали, что в последнее время появляется все больше работ, поднимающих вопросы значимости задержки роста плода для дальнейшего здоровья детей. Что вы думаете по этому поводу?

– Мне кажется, очень важно, что мы, акушеры-гинекологи, стали много внимания уделять последствиям, которые могут иметь различные осложнения беременности. Задержка роста плода вносит колоссальный вклад в развитие не только плода и новорожденного, но и в дальнейшее здоровье во взрослом возрасте.

Согласно концепции фетального программирования, этап внутриутробного развития, занимающий, казалось бы, небольшой временной период, оказывает влияние на генетический материал, который закладывается, что проявляется в постнатальном развитии и во взрослой жизни. Сейчас появляется колоссальное количество работ на эту тему. И мы тоже изучаем, насколько при задержке роста плода изменяется фетальное программирование у детей; насколько неблагоприятны условия внутриутробного существования такого плода; как он приспосабливается к внеутробной жизни; как при этом происходит поддержание функций жизненно важных органов и систем: головного мозга, скелетной мускулатуры, печени и др.

Например, рассмотрим с позиции концепции фетального программирования ребенка с дефицитом массы тела. Первое, что будут делать после его рождения – пытаться накормить, чтобы он прибавил в массе. Но, оказывается, что у детей, перенесших задержку роста плода, настолько изменяется метаболический процесс, что для них вот этот навязанный тип кормления оказывается тем провоцирующим фактором, который в дальнейшем может развивать метаболические расстройства, склонность к ожирению.

Это касается, наверное, и нейропсихических или когнитивных расстройств. Есть исследование, которое говорит о том, что дети, которые родились с массой тела менее 10 перцентили, казалось бы, были маловесными, но здоровыми, у них не было задержки роста плода. Но, к сожалению, в дальнейшем они показали нарушение нервно-психического развития. Почему это произошло? Это обусловлено трудностями дифференциальной диагностики истинной задержки роста плода и маловесного к сроку гестации, и дети, родившиеся на первый взгляд здоровыми, не получили должного и необходимого внимания со стороны специалистов.

Если же им своевременно оказывать развивающую помощь, нервно-психическую поддержку, то эти дети могут быть социально адаптированы. Но в некоторых случаях, к сожалению, настолько глубоко повреждается и центральная нервная система, и головной мозг, что запускается процесс, приводящий к необратимым изменениям – у этих детей развивают аутистические расстройства. Сегодня мы говорим: возросла частота аутизма у детей и одна из причин, возможно, в их неблагоприятном внутриутробном существовании.

Поэтому эту проблему нужно изучать. И если мы будем проводить исследования, направленные на поиск причин и механизмов развития, то тогда в будущем у нас появятся и механизмы управления этими процессами, механизмы профилактики.

Мы проводим в нашем Центре целый пул работ, посвященных этой теме. И уже начали публикацию серии статей в журнале «Акушерство и гинекология» о том, что в период своего развития системы организма, в том числе и центральная нервная система, проходит ряд периодов. В какой-то из них закладываются нейроны, в какой-то – формируется микроглия и др. и при задержке роста плода вследствие развития нейровоспаления, апоптоза, гшипоксических и др. процессов формируются различные патологические проявления.

Мы привыкли к тому, что пролонгирование беременности до более доношенного срока, как правило, должно быть позитивным. Но теперь мы видим: это не всегда так. Нужно правильно уловить, в какие моменты наиболее агрессивно проявление этих вмешивающих факторов. И необходимо искать инструменты для того, чтобы нивелировать их воздействия.

____________________
1 Anderson N.H. Maternal and pathological pregnancy characteristics in customised birthweight centiles and identification of at-risk small-for-gestational-age infants: A retrospective cohort study. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2012, v. 119, No 7, p. 848-856.
2 Mayer C. Fetal growth: a review of terms, concepts and issues relevant to obstetrics. Ultrasound in obstetrics & gynecology: the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2013, v. 41, No 2, p. 136-145.
3 Стрижаков А.Н. Синдром задержки роста плода. Патогенез. Диагностика. Лечение. Акушерская тактика. / А. Н. Стрижаков, И. В. Игнатко, Е. В. Тимохина, Л. Д. Белоцерковцева. М. ГЭОТАР-МЕДИА, 2014, 12 c.