— Наталия Витальевна, на пороге XXI века цивилизованный мир экономически развитых стран столкнулся с серьезной проблемой – низкая рождаемость. Россия не стала исключением. Почему? Какие факторы влияют на уровень рождаемости?

— Действительно, демографическая ситуация во многих европейских странах, включая Россию, – характеризуется снижением рождаемости. Так суммарный коэффициент рождаемости в нашей стране в 2023 г. составил 1,41 – на одну семью приходится один-два ребенка. Этого недостаточно для роста популяции. Чтобы она увеличивалась, этот коэффициент должен быть > 2.

Есть три основных фактора, влияющих на уровень рождаемости. Это репродуктивные установки, репродуктивное поведение и репродуктивное здоровье. При этом «репродуктивные установки», являются самым важным фактором.

— И этот фактор – социальный. Его решение требует определенных государственных подходов. Какие меры предусмотрены нашей внутренней политикой для повышения рождаемости?

— В последние годы нашим Правительством было сделано очень много для поддержки семей с детьми, особенно многодетных и молодых семей. В частности, пособие по беременности и родам; единовременное пособие при рождении ребенка; федеральный материнский (семейный) капитал. Нуждающиеся беременные женщины и семьи с детьми могут получить единое пособие в связи с рождением и воспитанием ребенка от 0 до 17 лет. При рождении третьего или одного из последующих детей (с 1 января 2019 г. по 31 декабря 2023 г.) семье положена федеральная выплата на погашение части долга по ипотечному кредиту. На покупку жилья или строительство частного дома можно получить кредиты по льготной ставке. Есть и другие меры поддержки. Они касаются улучшения жилищных условий, повышения доступности детских садов, услуг по присмотру и уходу за детьми и т. д. Все эти меры направлены на помощь семьям с детьми или планирующим детей, то есть на повышение рождаемости.

Но помимо социальных и экономических вопросов в демографической программе большая роль отводится нравственному воспитанию молодежи, формированию правильных репродуктивных установок на своевременное деторождение и многодетность. И, конечно же, санитарно-просветительской работе, пропаганде здорового образа жизни. Потому что здоровье человека определяется еще до его рождения и зависит от здоровья его родителей.

– Но вернемся к третьему фактору – репродуктивному здоровью, ведь именно оно в сфере ваших профессиональных интересов не только как одного из руководителей Центра Кулакова, но и как главного специалиста Минздрава. Какие цели сегодня стоят перед российской медициной в сфере сохранения репродуктивного здоровья женщин?

– Главная цель – улучшение демографической ситуации в стране. Отсюда и задачи, стоящие перед Минздравом России, профессиональным сообществом – улучшение репродуктивного здоровья населения.

Их решение наши специалисты видят, прежде всего, в развитии профилактической медицины. Задача не простая, необходим целый комплекс мер. В их числе: повышение осведомленности граждан о возможных нарушениях репродуктивного здоровья и мотивирование к раннему выявлению заболеваний; снижение числа искусственных абортов; осуществление своевременной и правильной маршрутизации пациентов с бесплодием и оказание им качественной медицинской помощи; повышение доступности, специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, в частности, вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Очень важным инструментом в этой работе становится разработка и внедрение Регистра репродуктивного здоровья. Данный Регистр должен создаваться по междисциплинарному принципу. Так как проблемы репродуктивного здоровья тесно связаны с общей заболеваемостью населения, то и поставленные задачи можно решать с помощью главных внештатных специалистов МЗ РФ – по терапии и профилактической медицине, репродуктивному здоровью как женщин, так и мужчин, педиатрии, кардиологии и др.

Еще одна, не менее важная, задача – постоянная актуализация нормативно-правовой базы, регулирующей оказание медицинской помощи в области репродуктивной медицины. Так, в 2020 году были утверждены Порядок использования ВРТ и Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». В 2021 году вышли клинические рекомендации «Женское бесплодие», в 2023 году обновлены клинические рекомендации «Нормальная беременность», в которые были включены рекомендации по прегравидарной подготовке женщин. И работа продолжается в таком же активном режиме.

— А как влияют на рождаемость состояние и доступность медицинской помощи?

— Это очень важный аспект. Необходимо своевременное выявление и лечение заболеваний как репродуктивной системы, так и соматических, также оказывающих влияние на репродуктивное здоровье людей. А еще, что более важно, профилактика развития заболеваний. Все это, безусловно, способствуют увеличению популяции людей без нарушений репродуктивной системы, не страдающих бесплодием и способных родить здоровых детей.

– Каковы, на ваш взгляд, проблемы, затрудняющие реализацию задач по сохранению репродуктивного здоровья женщин?

– Одна из самых серьезных – смещение возрастного пика рождаемости на более поздний возраст. Если раньше первые роды происходили у женщин в основном в 20-24 года, то теперь – ближе к 30. Подобное изменение жизненной модели неизбежно приводит к проблемам с рождаемостью и увеличению числа бесплодных пар.

Еще одной проблемой являются прерывания беременности. Государством приложены серьезные усилия по борьбе с абортами, число которых неуклонно снижается из года в год как в абсолютном, так и в относительном выражении: созданы кабинеты и центры медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации; проводится обязательная консультация медицинского психолога для женщин в ситуации репродуктивного выбора; соблюдается «неделя тишины»; при необходимости оказания социальной поддержки привлекаются специалисты по социальной работе; внедрено мотивационное анкетирование в рамках программы формирования индивидуальных рекомендаций и мер поддержки для женщин в ситуации репродуктивного выбора и др.

— А с чем может быть связано бесплодие, нарушения репродуктивной функции у женщин?

— Я уже упомянула о смещении возраста рождения детей на более поздний. Возраст женщины является краеугольным камнем репродуктивных успехов. Причин тут несколько.

Во-первых, чем старше женщина, тем выше риск хромосомных аномалий ооцитов и, как следствие, эмбрионов. Это снижает вероятность наступления беременности и увеличивает риск рождения детей с хромосомными и генными заболеваниями. Даже у молодых женщин примерно от 15 до 20% ооцитов имеют хромосомные аномалии. После 40 лет вероятность получения эмбриона с нормальным набором хромосом не достигает и 10-20%, а вероятность его имплантации не превышает 10-15%.

Во-вторых, с возрастом у женщин снижается овариальный резерв. После 40 лет скорость атрезии фолликулов увеличивается вдвое. Считается, что способность к деторождению нарушается примерно за 10 лет до наступления менопаузы, когда менструальный цикл еще не нарушен. То есть, если у женщины менопауза должна наступить в 40 лет, уже после 30 лет у нее значительно снижается вероятность забеременеть.

В-третьих, у женщин позднего репродуктивного возраста высока распространенность гинекологических пролиферативных заболеваний, хронического эндометрита, различных хронических соматических заболеваний. Эти заболевания и состояния негативно влияют как на овариальный резерв и качество ооцитов, так и на способность эндометрия к имплантации эмбриона. Следует помнить, что не менее чем в половине случаев неудачные беременности связаны с маточным фактором бесплодия.

— Какие методы профилактики и лечения бесплодия у женщин предлагает современная медицина?

— Основное направление в сохранении репродуктивного здоровья, как я уже сказала, – развитие профилактической медицины, необходимо переходить от лечения заболеваний к их профилактике, начиная с детского возраста.

Осмотры врача – акушера-гинеколога крайне важны для профилактики гинекологических заболеваний, включая бесплодие и онкологические заболевания.

В нашей стране внедрена система профилактических осмотров женского населения, согласно которой все девочки и женщины должны проходить обследования с кратностью в зависимости от возраста. У девочек данные осмотры проводятся в возрасте 3, 6, 13, 15, 16 и 17 лет. Начиная с 18 лет девушкам и женщинам необходимо проходить профилактические осмотры и диспансеризацию 1 раз в 1-3 года в зависимости от возраста и вида обследований.

С 2024 г. в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи включена диспансеризация граждан 18-49 лет для оценки репродуктивного здоровья, которая проводится 1 раз в год.

Если при профилактическом осмотре выявляется какое-то заболевание, то назначается лечение и в дальнейшем наблюдение у акушера-гинеколога проводится чаще.

— Насколько эффективны вспомогательные репродуктивные технологии, получившие широкое распространение в последние годы?

—ВРТ – это крайняя мера преодоления бесплодия, когда добиться наступления беременности естественным путем не получается. При этом вероятность наступления беременности, достигнутой в результате использования ВРТ, аналогична вероятности наступления беременности естественным путем и зависит от возраста женщины. После 35 лет она стремительно снижается: примерно на 5% в год. И даже с помощью ВРТ после 40 лет у женщин вероятность наступления беременности с собственными ооцитами не превышает 5-10%, а после 45 лет – стремится к нулю.

Следует отметить, что в нашей стране программы ВРТ доступны абсолютно всем, нуждающимся в этом виде помощи. Финансирование программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) осуществляется за счет средств базовой программы обязательного медицинского страхования. В рамках нацпроекта «Демография» к концу 2024 года планируется выполнить не менее 450 тыс. таких программ.

Воспользоваться процедурой ЭКО могут не только бесплодные пары, но и пары, страдающие генными и хромосомными заболеваниями – для предотвращения их передачи потомству, дискордантные ВИЧ-инфицированные пары (когда один из партнеров инфицирован, другой – не инфицирован) и пары с сексуальной дисфункцией.

– Наталия Витальевна в Центре вы занимаете должность заместителя директора по научной работе. Расскажите, что делается в Центре в области научных разработок?

– НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова – флагман науки в области акушерства и гинекологии. Сегодня у нас активно ведутся исследования по разработке персонализированных подходов к реализации программ ВРТ, их совершенствование при применении инновационных высокотехнологических методик (эмбриологических, клеточных, иммунологических, молекулярно-генетических). Наши ученые изучают возможности сохранения репродуктивной функции у онкологических больных.

Во время пандемии в нашем Центре велись крупные научные проекты по изучению влияния новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 и вакцины от COVID-19 на репродуктивное здоровье женщин и мужчин.

В числе наших наиболее перспективных научных направлений: внедрение и расширение применения методик медико-генетического скрининга в акушерстве и диагностике генетически-детерминированных заболеваний в неонатологии; разработка комплекса мер по развитию клеточных технологий и регенеративной медицины в акушерстве, гинекологии и перинатологии; исследования, направленные на прогнозирование, раннюю диагностику, профилактику и персонифицированную терапию больших акушерских синдромов; канцеропревенция в гинекологии на основании разработки и внедрения ранних маркеров прогнозирования развития онкологических заболеваний женской репродуктивной системы и новых противоопухолевых таргетных препаратов; исследования, направленные на прогнозирование и профилактику риска социально-значимых заболеваний у женщин на различных этапах репродуктивного старения; разработка новых технологий прогнозирования, диагностики, профилактики и коррекции нарушений здоровья новорожденных. И это далеко не все – список наших научных проектов постоянно расширяется.