Пуповина, соединяющая ребенка и плаценту внутриутробно, состоит из кровеносных сосудов и соединительной ткани, покрытых мембраной, которая и омывается амниотической жидкостью. После рождения пуповина пересекается, и ребенок физически отделяется от матери. В течение первой – второй нед жизни пуповинный остаток высыхает (мумифицируется), поверхность в месте прикрепления пуповины эпителизируется и сухой остаток пуповины отпадает. До этого момента сохраняется высокая вероятность проникновения инфекционного возбудителя через пупочные сосуды в кровь ребенка.
Высокая смертность новорожденных в развивающихся странах от пупочного сепсиса и снижение
неонатальной смертности в странах, где уже давно используются правила асептики и антисептики при любых манипуляциях на пуповине, в том числе и в нашей стране, является доказательством того, что в основе профилактики омфалита лежит пересечение пуповины и уход за пупочным остатком стерильным инструментом и чистыми руками.
Тем не менее единого мнения в отношении профилактики инфекционной патологии, связанной
с проникновением микроорганизмов через сосуды пуповины, до сих пор нет. Существует практика
ухода за пуповинным остатком без использования каких-либо антибактериальных или дезинфицирующих средств, пуповинный остаток содержат сухим и чистым [10].
Цель исследования. Обобщение опыта «сухого» способа ведения пуповинного остатка у новорожденных, рекомендуемого ВОЗ, и анализ эффективности профилактики, диагностики и лечения омфалитов у новорожденных.
Материал и методы исследования
Проведено популяционное исследование – ретроспективный анализ 2527 историй болезни новорожденных детей, находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей (ОПНиНД) в родовспомогательном учреждении 3-го уровня центрального федерального округа Российской Федерации в 2006–2010 гг. Используя разработанную модель аудита инфекционно-воспалительных заболеваний в неонатальном периоде, были отобраны 1833 истории пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями (сепсисом, врожденной и приобретенной пневмониями, омфалитом, ринитом, коньюнктивитом, везикулезом, энтероколитом). Исследовалась динамика инфекционно-воспалительных заболеваний в структуре заболеваемости пациентов ОПНиНД, в том числе омфалитов, а также частота назначения антибактериальной терапии.
Результаты исследования и их обсуждение
С 2009 г. в отделении не проводится рутинная обработка пуповинного остатка растворами антисептиков, практикуется ведение пуповины «сухим способом».
При рождении ребенка пуповину пережимали через 1 мин, зажим Кохера накладывали на пуповину на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй зажим Кохера – как можно ближе к наружным половым органам роженицы, третий зажим – на 2 см кнаружи от первого, участок пуповины между первым и третьим зажимами Кохера протирали марлевым шариком, смоченным 95% раствором этилового спирта, и пересекали стерильными ножницами [18].
Для вторичной обработки пуповины использовали одноразовый пластмассовый зажим, который накладывали на пуповинный остаток. Оптимальное расстояние от кожи живота до зажима составляет 2–3 см., так как при наложении зажима слишком близко к коже может возникнуть потертость кожи пупочного кольца. После наложения зажима остаток пуповины выше зажима отсекали, вытирали кровь, обрабатывали 95% раствором спирта. Наложение пластикового зажима на пуповинный остаток
проводили после первого прикладывания ребенка к груди. В настоящее время не рекомендуется
наложение марлевой повязки и повторная обработка пуповинного остатка сразу после наложения зажима [4]. Для снятия зажима использовали специальные щипцы, которые не травмируют пупочный остаток и при необходимости позволяют провести катетеризацию пупочной вены.
В дальнейшем пуповинный остаток подвергается естественной мумификации и самостоятельному отделению в течение двух нед. Окончательная эпителизация пупочной ранки происходит в течение трех – четырех нед после рождения. При ежедневном осмотре пуповинного остатка отмечаются стадии естественного отделения пуповины: пуповинный остаток подсыхает, уменьшается в объеме, становится более плотным, приобретает темно-коричневый оттенок, отделяется от тела ребенка. При отпадении пуповины дно пупочной ранки покрыто эпителием.
Мы не использовали повязки и дополнительное подвязывание пуповины для ускорения ее отпадения и не обрабатывали пуповинный остаток какими-либо антисептиками (растворы анилиновых красителей, спирт, раствор калия перманганата и т.п.). Персонал, ухаживающий за детьми и матери следил за тем, чтобы пуповинный остаток был сухим и чистым, его предохраняли от загрязнения, а также от травмирования при пеленании или использовании одноразовых подгузников. В случае загрязнения (мочой, калом) пуповинный остаток и кожу вокруг пупочного кольца промывали водой с жидким
мылом и сушили чистой ватой или марлей.
Мы не используем метод насильственного удаления (отсечения) пуповинного остатка, так как подобная процедура опасна и может осложниться кровотечением, ранением стенки кишки при недиагностированной грыже пупочного канатика, инфицированием. Эффективность этой процедуры не доказана, а потенциальная опасность очевидна [1, 5].
Одной из задач проводимого аудита являлось определение объективных симптомов, которые свидетельствуют о развитии омфалита. Во время процесса мумификации и отпадения пуповинного остатка в месте прикрепления пуповины к передней брюшной стенке при микроскопическом исследовании можно обнаружить скопление полиморфно-ядерных лейкоцитов, что иногда похоже на гной и часто ошибочно расценивается как инфекционный процесс, что является причиной гипердиагностики и полипрагмазии.
К очевидным признакам воспалительного процесса пупочной ранки относятся отек пупочного кольца и окружающей кожи, гиперемия пупочного кольца и периумбиликальной области, неприятный запах (при инфицировании анаэробами). Проникновение возбудителей по пупочным сосудам может быть причиной генерализованного инфекционного процесса – сепсиса, с появлением септикопиемических очагов, например остеомиелита [2, 9, 11].
Омфалит (оmphalitis: греч. omphiilos пупок + itis) – воспалительный процесс дна пупочной ранки, кожи и подкожной клетчатки вокруг пупка, пупочных сосудов, классификация по МКБ-10: Р-38.
Основным возбудителем омфалита являются бактерии – грамположительные (золотистый стафилококк, стрептококк А) и грамотрицательные (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.). Выделяют несколько форм: гнойный омфалит, флегмонозный омфалит, некротический омфалит.
Гнойный омфалит (простая форма) характеризуется локальной гиперемией, отеком пупочного
(умбиликального) кольца, инфильтрацией подкожной жировой клетчатки вокруг умбиликального кольца, может отмечаться расширение сосудов передней брюшной стенки, отделяемое из пупочной ранки (гнойное), неприятный запах от пуповины или отделяемого из пупочной ранки. Может наблюдаться уплотнение пупочных сосудов при пальпации, что свидетельствует о присоединении флебита, артериита. Как правило, местные изменения сопровождаются признаками общей интоксикации (вялое сосание, срыгивание, рвота, повышение температуры, бледность, серый колорит кожных покровов), повышением температуры (от субфебрильной до 38 °С и выше), однако у недоношенных детей чаще отмечается склонность к гипотермии, они плохо держат тепло.
При флегмонозном омфалите помимо вышеописанных симптомов отмечается распространение воспалительного процесса на окружающие ткани, гиперемия и инфильтрация кожи в области пупка. На месте пупочной ранки формируется язва, покрытая фибринозными наложениями, окруженная плотным кожным валиком. При надавливании на околопупочную область из пупочной ранки выделяется гной, развивается флегмона передней брюшной стенки, общее состояния ухудшается, нарастает интоксикация, повышается температура тела. Некротический омфалит наблюдается у ослабленных детей при присоединении анаэробной инфекции, он проявляется некрозом кожи и подкожной клетчатки. Мумификация пуповинного остатка приостанавливается, он становиться влажным, приобретает грязно-бурый оттенок и неприятный гнилостный запах. Некротический процесс может
охватывать все слои передней брюшной стенки и вызывать перитонит.
Тяжелыми осложнениями флегмонозной и некротической форм омфалита является восходящая инфекция – тромбоз пупочной, портальной вен, портальная гипертензия, абсцессы печени и сепсис.
«Мокнущий» пупок и фунгус необходимо дифференцировать с врожденными свищами пупка (мочевыми и кишечными). При подозрении на свищ проводят исследование отделяемого и введение анилиновых красителей.
С учетом современных принципов оказания помощи в лечебно-профилактических учреждениях лабораторная диагностика должна базироваться на технических возможностях, что определяется уровнем учреждения.
При простой форме омфалита проводят клинический анализ крови, рекомендуется сделать мазок отделяемого из пупочной ранки, нативный и окрашенный по Граму, а также посев отделяемого из пупочной ранки с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
При появлении признаков общего токсикоза, подозрении на флегмонозную и некротическую формы омфалита необходимо дополнительно определить маркеры системной воспалительной реакции (прокальциотонин, С-реактивный белок), провести молекулярно-биологическое исследование отделяемого пупочной ранки для определения бактериальных возбудителей (стафилококков, стрептококков), ультразвуковое исследование внутренних органов, необходима консультация хирурга.
Дети, у которых был диагностирован омфалит, независимо от формы, должны быть переведены из акушерского стационара в ОПНиНД.
Если отмечается только покраснение пупочного кольца, без отека и распространения эритемы на кожу вокруг пупочного кольца не рекомендуется назначение антибиотиков, как местно, так и системно.
Если диагностирован гнойный омфалит до получения результатов посева и чувствительности микрофлоры рекомендуется парентеральное (внутривенно или внутримышечно) введение полусинтетических пенициллинов в сочетании с аминогликозидами. При идентификации метициллин-резистентного стафилококка назначается ванкомицин 15 мг/кг каждые 8 ч в течение 7–14 дней.
При появлении гнойного отделяемого пупочную ранку необходимо обрабатывать 3% раствором перекиси водорода, затем 5% раствором калия перманганата или водным раствором анилиновых красителей (1–2% водным раствором бриллиантового зеленого, 10% водным раствором метиленовой сини), после чего наложить повязку с 5–10% гипертоническим раствором. При местном лечении можно использовать антисептические мази (левосин, левомиколь, 5% синтомициновую эмульсию, бактробан, бепантен плюс). При флегмонозной форме омфалита необходимо хирургическое вмешательство,
также назначается антибактериальная терапия, препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения, содержащие иммуноглобулины A, M, G (пентаглобин). Некротическая форма требует хирургического вмешательства (иссекают некротические ткани до границы со здоровой кожей), массивная антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия, внутривенные иммуноглобулины.
Мы не ставим диагноз «катаральный омфалит», который достаточно часто можно встретить в рутинной практике [3]. Обычно катаральный омфалит описывается как покраснение пупочного кольца и длительное заживление пупочной ранки с серозным отделяемым. При этом отсутствует отек пупочного кольца и подкожножировой клетчатки, общее состояние ребенка не нарушается, нет воспалительных изменений в клиническом анализе крови. Как правило, это является одной из стадий естественной отслойки пуповинного остатка, которая опосредуется через лейкоцитарную инфильтрацию и последующий лизис тканей пуповины в месте ее прикрепления. Постоянная обработка пупочной
ранки растворами антисептиков задерживает процесс эпителизации, так как клетки эпителия постоянно повреждаются. Отмечается длительное «мокнутие», что нередко приводит к образованию избыточных грануляций на дне пупочной ранки (фунгус пупка), которые затрудняют ее эпителизацию и способствуют инфицированию умбиликальной области, что в дальнейшем, действительно, может привести к развитию инфекционно-воспалительного процесса.
Предлагаемый алгоритм диагностики и лечения омфалитов был внедрен в отделении с 2009 г. При анализе структуры инфекционновоспалительных заболеваний, регистрируемых в течение 2006–2011 гг. установлено уменьшение доли омфалитов с 31,1 до 3,0%, несмотря на то что увеличилось общее число детей, поступивших в отделение, а также увеличилась доля недоношенных новорожденных среди всех детей, поступивших в отделение в течение последних трех лет. С 2009 г. в отделении проводится постоянный аудит инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных, что позволило не только снизить частоту случаев гипердиагностики инфекционно-воспалительных заболеваний, но и уменьшить долю детей, которым проводилась антибактериальная терапия (pис. 1, 2, 3).
Следует отметить, что в доступной нам литературе ни в одном исследовании нет информации о
том, что тот или иной способ ведения пуповины позволяет полностью избежать омфалитов у
новорожденных.
В 1950-х гг. в отделениях новорожденных отмечались частые эпидемические вспышки инфекционно-воспалительных заболеваний, в том числе омфалитов, вызванных стафилококком, что являлось одной из ведущих причин неонатальной смертности [22]. Предлагались различные противоэпидемические меры, проводились сравнительные исследования различных методов ухода за кожей и пуповинным остатком, изучалась связь между колонизацией различными микроорганизмами матери и ребенка и окружающей среды [7, 8, 12–15, 17, 19, 22, 23, 26].
В 1960-е гг., использование хлоргексидина стало стандартом и рекомендовалось повсеместно. Однако в конце 1971 г. FDA (Food and Drug Administration) и ААР (Американская академия педиатрии) рекомендовали прекратить рутинное купание новорожденных в растворе хлоргексидина из-за его высокой токсичности. Было предложено использование «тройного» анилинового красителя, благодаря чему удалось значительно уменьшить стафилококковую колонизацию даже при однократном применении. Было доказано, что и другие противомикробные препараты, такие как повидон-йод (бетадин), мази, содержащие антибиотик, также эффективно снижают частоту и степень стафилококковой колонизации новорожденных.
В то же время было установлено, что если пуповинный остаток ничем не обрабатывать, а просто
содержать в чистоте, он быстрее мумифицируется и отпадает при начавшейся эпителизации пупочной ранки. Более того, при использовании антисептических препаратов, помимо системной
абсорбции и токсичности, высок риск химического ожога, сенсибилизации и контактного дерматита. [16]. Описаны побочные эффекты, обусловленные токсичностью препаратов, что связано с повышенной абсорбцией при местном применении у новорожденных, особенно у недоношенных детей [24]. Описаны случаи острой интоксикации при местном использовании этилового спирта при обработке культи пуповины у детей в возрасте до 21 дня, проявляющейся геморрагическим некрозом кожи, дисфункцией центральной нервной системы, метаболическим ацидозом и гипогликемией [16, 24]. Нет единого мнения в отношении безопасности применения повидон-йода. Исследования показывают, что у детей, родившихся с низкой массой тела, высок риск значительного поглощения йода, что может быть причиной неонатального гипотиреоза [24].
Местное применение антибактериальных препаратов для профилактической обработки пуповинного остатка может быть причиной системной абсорбции, местного раздражения и повреждения кожи. При местном использовании антисептиков также формируется резистентность бактерий, что практически не учитывается при рутинном использовании того или иного средства [16].
Анилиновые красители практически не обладают токсичным эффектом, однако могут вызвать повреждение вплоть до некроза кожи, если их наносят на кожу пупочного кольца. Длительное
местное применение генцианвиолета у взрослых также может вызывать тошноту, рвоту, диарею
и повреждение слизистых ободочек, поэтому можно считать справедливым предположение, что при длительном применении анилиновые красители могут вызвать те же побочные эффекты у новорожденных.
Следует подчеркнуть, что применение антисептиков направлено, прежде всего, на снижение микробной колонизации пупочной области. Однако не все авторы считают очевидной прямую связь между степенью микробной колонизации и развитием воспалительного процесса в области пуповины [6, 7, 10, 19, 20]. Существует ряд исследований, подтверждающих, что естественное отпадение пуповинного остатка замедляется при использовании антисептиков. Отделение пуповины опосредуется через лейкоцитарную инфильтрацию и последующий лизис тканей пуповинного остатка в месте прикрепления пуповины. Использование противомикробных препаратов влияет на лейкоцитарную инфильтрацию, препятствует миграции и снижает активность лейкоцитов [21]. Бактерии инициируют отторжение пуповинного остатка и первый этап заживления раны – удаление остатков ткани и инфекционных агентов путем выделения медиаторов и хемоаттрактантов, которые способствуют активации и миграции нейтрофилов и макрофагов в область пупочной ямки [25]. На этих фактах основываются рекомендации прекращения рутинной антимикробной обработки пуповины [10, 20].
Основополагающим в профилактике омфалитов является высокий санитарно-гигиенический уровень той среды, в которой рождается и растет ребенок, высокая гигиеническая культура людей, ухаживающих за ним. Родовспоможение, ориентированное на активное участие матери и семьи в процессе родов, совместное пребывание матери и ребенка являются одними из важнейших профилактических мероприятий, которые обеспечивают колонизацию ребенка материнской флорой, что предотвращает колонизацию госпитальными микроорганизмами. В настоящее время эти методы широко практикуется в развитых странах, они не требуют дополнительного агрессивного вмешательства, но могут внести существенный вклад в предотвращение инфекционных заболеваний, в том числе и омфалита в раннем неонатальном периоде.
