«Упущенный» диагноз (клиническое наблюдение длительно существующего инородного тела во влагалище у 12-летней пациентки)

Кумыкова З.Х., Уварова Е.В., Чупрынин В.Д., Батырова З.К., Луньков С.С., Лужина И.А.

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
Актуальность. Частота обнаружения инородного тела влагалища среди пациенток с длительными патологическими выделениями из влагалища, по данным мировой и отечественной литературы, составляет 4–10%. Имеются единичные описания длительного существования инородных тел во влагалище у девочек.
Описание клинического случая. Представлено клиническое наблюдение пациентки 12 лет с инородным телом во влагалище в течение 9 лет, не распознанным при многократном обследовании по месту жительства. Клинический диагноз был установлен на догоспитальном этапе при обращении в ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова на основании данных объективного осмотра, УЗИ органов малого таза и ретроспективного анализа представленных данных МРТ. Произведено удаление инородного тела (колпачок от фломастера) в условиях стационара.
Заключение. Наличие повторных, не поддающихся медикаментозному лечению гнойных или кровяных выделений из влагалища у девочек допубертатного возраста требует обязательного исключения инородного тела во влагалище путем проведения вагиноскопии.

Ключевые слова

инородное тело влагалища
вагинальные выделения
девочки допубертатного возраста

Наличие инородного тела во влагалище (ИТВ), как правило, клинически проявляется длительными гнойными и/или кровяными выделениями из половых путей, не поддающимися антибактериальной терапии, у девочек допубертатного возраста.

Влагалищное кровотечение у девочек допубертатного возраста в практике гинеколога детского возраста встречается относительно редко, однако требует тщательного обследования. Дифференциальный диагноз крайне многообразен, в связи с чем необходим скрупулезный сбор анамнеза и физикальное обследование пациенток (таблица).

Частота обнаружения ИТВ в когорте подобных пациенток составляет, по данным мировой и отечественной литературы, 4–10% [1].

В доступной литературе найдены лишь 4 клинических наблюдения девочек в возрасте 7–11 лет, у которых инородное тело находилось во влагалище от 4 до 9 лет (США, 1993; Китай, 1995; Япония, 2001; Индия, 2002) [2–4]. В иностранных источниках указано, что лучшим методом диагностики ИТВ является магнитно-резонансная томография (МРТ) (M. Kihara, 2001) [3]. Из последствий длительного существования инородного тела описаны хронический вагинит, тазовые боли, стриктура влагалища, перфорация стенки влагалища, формирование вагинально-пузырных и вагинально-ректальных свищей, а в будущем – распространение воспалительного процесса на внутренние половые органы, формирование внутриматочных сращений, спаечного процесса в малом тазу и даже злокачественных новообразований влагалища [2, 5, 6].

Описание

В клинико-диагностический центр ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова обратилась пациентка А., 12 лет, с жалобами на гнойные выделения из влагалища с неприятным запахом с 3 лет. По месту жительства неоднократно проводилось обследование, местное и системное противовоспалительное лечение с кратковременным неполным эффектом. В ноябре 2015 г. обратилась в поликлинику детской больницы с жалобами на периодические грязно-коричневые и гнойные выделения из половых путей в течение последнего года. Проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, заключение: Гипоплазия матки. По данным МРТ от 19.11.2015 г. обнаружено: тело матки 2,2×1,0×0,8, шейка матки длиной 1,5 см, структура без особенностей, цервикальный канал не расширен. М-эхо – 2 мм, яичники 3,0×2,9×1,7 см и 2,5×1,2×1,9 с мелкими фолликулами. Заключение: Гипоплазия матки. Госпитализирована в отделение гинекологии детской больницы (13.11.2015 г. – 26.11.2015 г.) с диагнозом: Хронический вульвовагинит. Согласно выписке из стационара, при вагиноскопии визуализировался полип шейки матки, произведена полипэктомия. Гистологическое заключение: грануляционная ткань с гнойным воспалением. После операции проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия в течение 14 дней с кратковременным эффектом. Спустя 2 недели после завершения терапии вышеуказанные жалобы возобновились.

Самостоятельно обратились для консультации в НЦАГиП 23.12.2016 г. По представленным результатам обследования гормональный статус соответствуют допубертатному уровню. При осмотре: половое развитие соответствует женскому полу и 1-й стадии развития по Таннеру (В1Р1); слизистая вульвы бледно-розовая, признаков травмы наружных половых органов не выявлено, гимен полулунный, из влагалища жидкие желтоватые выделения с резким ихорозным запахом. При вагиноскопии с использованием детского зеркала Куско № 2 визуализация шейки матки затруднена в связи с наличием множественных сращений стенок и скоплений грануляционной ткани в средней трети влагалища. При УЗИ органов малого таза: размеры и степень зрелости внутренних половых соответствуют допупертатному возрасту, подозрение на инородное тело во влагалище (трубчатое образование в левом своде влагалища 2,0×1,0 см) (рис. 1).

При ретроспективном анализе записи данных МРТ органов малого таза от 19.11.2015 г. специалистами НЦАГиП обнаружено: в сагиттальном, аксиальном и фронтальном срезах на уровне верхней трети влагалища в проекции свода слева определяется трубчатое образование, заполненное воздухом, 2,0×1,0 см (рис. 2).

Госпитализирована во 2-е гинекологическое отделение для уточнения диагноза (19.01.2016 г. – 26.01.2016‑г.). Произведена вагиноскопия под наркозом. В ходе операции обнаружено: на уровне 2,0 см от входа во влагалище имеются множественные сращения стенок влагалища, между которыми определяются ходы, заполненные грануляционной тканью. При продвижении тубуса гистероскопа в ход, находящийся ближе к левой стенке влагалища, на глубине 4,0 см, визуализируется инородное тело желтого цвета с гладкой поверхностью. Хирургический диагноз: Стриктура влагалища. Инородное тело влагалища. К инородному телу подведены эндоскопические щипцы. Образование захватить не удалось в связи с интимным сращением инородного тела со стенкой влагалища. Тупым и острым путем инородное тело отделено от стенки и извлечено из влагалища, на стенку влагалища наложены отдельные викриловые швы. Инородным телом оказался колпачок от фломастера.

В послеоперационном периоде проводилась ежедневная санация влагалища с целью устранения анаэробного вагинита, воздействие на слизистую влагалища высокополяризованным светом и обработка кремом с депантенолом для улучшения регенерации. Девочка выписана на 7-е сутки под наблюдение гинекологом по месту жительства с рекомендациями повторного обращения в поликлинику НЦАГиП через 1 месяц для контрольного осмотра и вагиноскопии.

Спустя месяц (15.03.2016 г.) в условиях 2-го гинекологического отделения НЦАГиП произведена контрольная жидкостная вагиноскопия: слизистая влагалища бледно-розового цвета, складчатость не выражена, левый свод влагалища свободен, имеются немногочисленные рыхлые сращения в нише правого свода влагалища, образованной инородным телом. В центральной части влагалища определяется шейка матки с щелевидным наружным зевом. При прохождении тубусом гистероскопа за наружный зев определяются неизмененные крипты слизистой цервикального канала.

Заключение

Таким образом, во всех случаях наличие длительных или повторных гнойных и кровяных выделений у девочек допубертатного возраста является показанием к проведению УЗИ половых органов и жидкостной вагиноскопии для исключения ИТВ как первой линии диагностического алгоритма, что позволит избежать описанной клинической ошибки. Проведение МРТ считаем целесообразным в трудных диагностических случаях, при длительном существовании ИТВ, а также для исключения осложнений (перфорация, формирование свищей, малигнизация).

Список литературы

1. Chinawa J.M., Obu H.A., Uwaezuoke S.N. Foreign body in vagina: an uncommon cause of vaginitis in children. Ann. Med. Health Sci. Res. 2013; 3(1): 102-4.

2. Dahiya P., Agarwal U., Sangwan K., Chauhan M. Long retained intravaginal foreign body: a case report. Arch. Gynecol. Obstet. 2003; 268(4): 323-4.

3. Kihara M., Sato N., Kimura H., Kamiyama M., Sekiya S., Takano H. Magnetic resonance imaging in the evaluation of vaginal foreign bodies in a young girl. Arch. Gynecol. Obstet. 2001; 265(4): 221-2.

4. Sakhavar N., Teimoori B., Ghasemi M. Foreign body in the vagina of a four-year-old-girl: a childish prank or sexual abuse. Int. J. High Risk Behav. Addict. 2014; 3(2): e10534.

5. Deligeoroglou E., Deliveliotou A., Laggari V., Tsimaris P., Creatsas G. Vaginal foreign body in childhood: a multidisciplinary approach. J. Paediatr. Child Health. 2006; 42(10): 649-51.

6. Nayak S., Witchel S.F., Sanfilippo J.S. Vaginal foreign body: a delayed diagnosis. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2014; 27(6): e127-9.

Поступила 18.03.2016

Принята в печать 25.03.2016

Об авторах / Для корреспонденции

Кумыкова Заира Хасановна, к.м.н., с.н.с. 2-го гинекологического отделения ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (967) 155-55-99. E-mail: zai-kumykova@yandex.ru
Уварова Елена Витальевна, д.м.н., профессор, заведующая 2-м гинекологического отделения ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
Чупрынин Владимир Дмитриевич, к.м.н., зав. отделением общей хирургии ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
Батырова Залина Кимовна, к.м.н, научный сотрудник 2-го гинекологического отделения ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (903) 240-80-92. E-mail: linadoctor@mail.ru
Луньков Станислав Сергеевич, врач отделения визуальной диагностики ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
Лужина Ирина Анатольевна, врач отделения визуальной диагностики ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

Для цитирования: Кумыкова З.Х., Уварова Е.В., Чупрынин В.Д., Батырова З.К., Луньков С.С., Лужина И.А. «Упущенный» диагноз (клиническое наблюдение длительно существующего инородного тела во влагалище у 12-летней пациентки). Акушерство и гинекология. 2016; 8: 124-127.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.8.124-127

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.