Глава Комитета по репродуктивной медицине FIGO (FIGO Committee for Reproductive Medicine) профессор Дэвид Адамсон (David Adamson) представил аудитории Руководство FIGO по ведению пациентов с бесплодием (FIGO Fertility tollbox), изображенное в форме пирамиды (панели фертильности), включающей семь основных инструментов фертильности. Первый из этих инструментов был назван «зачем лечить?» (объясняет цель лечения людей репродуктивного возраста), второй – «личные препятствия» (описывает, как человек страдает от проблемы и какие решения он находит), третий – «социальные барьеры» (рассказывает о трудностях, связанных с доступностью лечения), четвертый и пятый инструменты (диагностика, лечение) непосредственно относятся к клинической практике, шестой показывает отношение врача к проблеме бесплодия и его способность ее решать, седьмой инструмент связан с профилактикой. Все эти инструменты расположены на трех уровнях – основных, поддерживающих и справочных.
Как пользоваться пирамидой? «В основных инструментах кратко изложена информация по проблемам, касающимся бесплодия. Переходя от основного инструмента к поддерживающему по указанной стрелке, человек может получить более объемную и подробную информацию, а также конкретные рекомендации к действию. В справочных инструментах содержится множество ссылок на доказательную медицину и исследования, а также рекомендации специалистов и схемы лечения конкретными препаратами. Чтобы воспользоваться помощью пирамиды, необходимо «войти» в нее и выбрать нужный уровень, «щелкнув» на него. А поскольку все уровни взаимодействуют друг с другом, то на каждом из них есть соответствующие «подсказки» в виде стрелочек», – разъяснил докладчик. На каждом уровне пирамиды присутствует множество вариантов практических рекомендаций. К примеру, варианты мероприятий, предлагаемые на нижнем уровне, бесплатны: их можно применять в любой стране мира и в любой обстановке. Мероприятия второго уровня требуют финансовых затрат и включают в том числе диагностику и лечение. Самый высокий уровень подразумевает изменение самой системы здравоохранения, которую необходимо направить на профилактику и предупреждение бесплодия.
Перейдя к деталям, профессор Адамсон пояснил, что социальный инструмент панели фертильности изображен в виде цветка маргаритки. В каждом из ее «лепестков» находится информация о том, как и почему необходимо заботиться о качестве жизни женщины, а также освещены вопросы, связанные с политикой, дискриминацией, планированием семьи, профилактикой инфекций, передающихся половым путем. Инструмент, связанный с преодолением личностных барьеров, направлен на распознавание конкретных проблем женщины, связанных с религиозными, культурными и другими убеждениями, мешающих ей стать матерью. К примеру, некоторым женщинам могут препятствовать их религиозные убеждения, не допускающие провести процедуру ЭКО.
Инструмент, связанный с доступностью современных технологий лечения и вообще медицинских услуг, направлен на то, чтобы помочь каждой конкретной женщине: для кого-то невозможность лечения связана с финансовыми проблемами, для кого-то – с отсутствием данных услуг в регионе. Также в эту панель входит вариант проведения некоммерческими организациями образовательных семинаров для населения и специалистов.
Инструмент, помогающий начать лечение бесплодия, включает перечень клиник и услуг, которые занимаются данной проблемой, а также организаций, которые консультируют женщин в отношении прогнозов ее ситуации с помощью определенных тестов.
Профессор Адамсон отметил, что воспользоваться помощью пирамиды может любой человек, причем данная модель доступна не только в компьютерной версии, но и для сотовых телефонов.
О достижениях и проблемах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в России кратко доложил генеральный директор Международного центра репродуктивной медицины, д.м.н., профессор Владислав Станиславович Корсак. Он сообщил о том, что 2017 год обещает стать годом миллионного цикла ВРТ в России. А также о том, что регистр центра репродуктивной медицины на сегодняшний день имеет сведения о рождении 160 836 детей «из пробирки». Однако в реальности их количество составляет гораздо большую цифру.
Профессор Дэвид Адамсон представил коллегам еще один доклад – об известных и неизвестных фактах, связанных с эндометриозом и подтвержденных научными исследованиями. Относительно диагностики этого заболевания он сообщил, что позитивный анализ гистологии подтверждает его наличие, однако негативный не означает, что эндометриоз можно исключить. «В отличие от лапароскопии, с помощью трансвагинального УЗИ нельзя установить наличие перитониального эндометриоза, однако это исследование является полезным инструментом, чтобы исключить данный диагноз. Еще одним полезным инструментом является онкомаркер СА125 (cancer antigen). А вот для МРТ в данной диагностике нет достаточных доказательств», – сообщил докладчик.
Говоря о лечении болей в области таза, профессор Адамсон напомнил, что к каждой пациентке в такой ситуации необходим различный подход, а само лечение, по его мнению, должно происходить анальгезирующими и нестероидными противовоспалительными средствами, а также специальной диетой, здоровым образом жизни и т.д. «Препаратами выбора для снижения болевого синдрома являются гормональные средства, а в качестве дополнительной терапии можно использовать пентоксифиллин и травяные ЛС китайской медицины.
При фиброзной ткани и спайках возможным решением проблемы является оперативное вмешательство с помощью лазерной хирургии, – сказал он. – В результате лапароскопического лечения 80% пациентов избавляются от болевого синдрома, а у 20% пациенток через 5 лет может возникнуть рецидив. Также лапароскопия может использоваться для лечения прилежащих к эндометриальным клеткам тканей – в этом случае эту ткань необходимо полностью извлечь и подвергнуть исследованию. При серьезной стадии эндометриоза после лапароскопического лечения наступает быстрое облегчение болевого синдрома, однако это облегчение не является продолжительным». Упоминая о наличии хронического болевого синдрома и спаек, профессор Адамсон усомнился, что эти два явления связаны друг с другом, да и научных доказательств такой связи, по его словам, пока не существует.
Далее докладчик кратко сказал о результатах гистерэктомии и удалении яичников при лечении болевого синдрома и эндометриозе: «Если вы удаляете матку или яичники, рецидив симптомов может произойти в 10% случаев, а устранение болевого синдрома — в 80% случаев». Сравнивая хирургические операции и терапию с помощью подавления функции яичников, профессор Адамсон отметил: «Первичная хирургическая операция более эффективна, чем подавление, однако ее лучше проводить пациенткам с более серьезной стадией болезни. Но если пациентка уже переживала операцию, то, скорее всего, вторая ей уже не поможет. Что касается комбинированной терапии (к примеру, до операции), то нет никаких научных доказательств, что сначала необходимо подавить функции яичников, а затем предпринять оперативное вмешательство. Я бы сказал, что лучше приступить к операции сразу. Также нет доказательств того, что подавление функции яичников может способствовать устранению бесплодия. Поэтому не стоит предпринимать данную терапию к пациенткам, которые хотят забеременеть».
Заключительным докладом секционного заседания стала информация к.м.н., врача-репродуктолога Центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Айдара Назимовича Абубакирова о том, всегда ли необходимо хирургическое вмешательство при эндометриоидных кистах яичников.
Приведя схемы протоколов лечения 20–40-летних пациенток с бесплодием, а затем результаты этого лечения, докладчик сообщил, что сочетание гормональной терапии, микроинвазивной УЗ-ассистируемой хирургии, ВРТ и криобиологии является эффективным методом достижения беременности у пациенток с эндометриоидными кистами яичников и может рассматриваться как альтернатива классическому хирургическому лечению эндометриом.
