Нарушение акта мочеиспускания является одной из актуальных и социально значимых междисциплинарных проблем в современном здравоохранении. Одними из наиболее социально значимых форм заболеваний данной группы выступают гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) и хронический цистит (ХЦ), распространенность которых составляет 12–22% [1] и 19–22% [2] соответственно. В крупных популяционных исследованиях выявлена распространенность ГМП, которая составила 15–20% среди женщин и около 6% среди взрослых девочек (15–20 лет). C возрастом распространенность ГМП увеличивается и оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов. В большинстве случаев причина ГМП остается неустановленной (так называемый идиопатический ГМП) [3].
Несмотря на отсутствие единых взглядов на этиопатогенез дизурических расстройств, его сложность и многофакторность, можно выделить общее поле психологических феноменов, связанных с их хроническим течением и изменением жизнедеятельности больных. В медицинской литературе имеются данные, что любые формы нарушений мочеиспускания резко снижают качество жизни, создают психологические проблемы (например, чувство стыда, потерю уверенности в себе), способствуют макро- и микросоциальной дезадаптации в сфере как профессиональных, так и семейных отношений, и в наиболее тяжелых случаях приводят к социальной изоляции [4]. Не угрожая жизни пациента, такие расстройства вызывают физические и моральные страдания, обусловленные тяжелой психической травмой, развитием невроза и неврастении, а длительное и упорное течение дизурии часто создают у таких больных впечатление о безнадежности лечения [3]. Таким образом, высокая психологическая значимость дисфункций мочевого пузыря определяет необходимость специальных психологических исследований данной категории больных.
Специфичность женского организма обусловлена онтогенетической общностью мочевой и репродуктивной систем и их анатомо-функциональной взаимосвязью [5], что позволяет рассматривать фактор сексуального поведения наряду с остальными факторами, опосредующими нарушение акта мочеиспускания [6–8]. В настоящее время проводится большое количество исследований по изучению связи урогинекологических заболеваний и женской сексуальной дисфункции, однако полученные результаты сложно сопоставить из-за использования разных методологических подходов [9]. По данным литературы, нарушение качества сексуальной жизни у женщин с дизурическими расстройствами встречается более чем в 50% случаев; при этом наиболее распространены диспареуния, нарушения любрикации и оргазма, в меньшей степени представлено снижение либидо [10, 11]. В исследовании K. Coyne и соавт. показано, что ГМП в большей степени снижает чувство удовлетворения и способность к достижению оргазма [12].
С психологической точки зрения сексуальная функция опосредуется сложной системой сексуального поведения, реализуемого и регулируемого особой структурой самосознания – гендерной идентичностью – самоощущением индивида как представителя мужского или женского пола, а также представлениями о социальных ролях мужчины и женщины и стиле партнерских, в том числе сексуальных отношений [13, 14]. Гендерная идентичность формируется в онтогенезе и связана с длительным процессом идентификации с родительскими фигурами как образцами мужественности и женственности [15], усвоением социальных стереотипов поло-ролевого поведения, а также гендерных схем, обусловливающих восприятие психологических качеств людей как мужчин и женщин [16]. Психологические исследования показали, что гендерная идентичность может изменяться и во взрослом возрасте путем трансформации самопрезентации характеристик гендерной роли, реализующей гендерный смысл болезни [17]. Нарушения акта мочеиспускания изменяют микросоциальную ситуацию женщин, прежде всего в аспекте женской сексуальной роли; при этом можно предположить увеличение феминных характеристик гендерной роли на макросоциальном уровне как компенсацию трудностей в сексуальной сфере.
Таким образом, целью данного исследования было изучение психологических особенностей сексуальной функции женщин с нарушениями мочеиспускания в контексте изменения гендерной роли.
Материал и методы исследования
Клиническую группу составили 40 женщин, из них 20 – с ГМП в возрасте от 23 до 44 лет (средний возраст – 34 года) и 20 с ХЦ в возрасте от 22 до 30 лет (средний возраст – 25 лет). Все пациенты находились на амбулаторном лечении в гинекологическом отделении восстановительного лечения ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Контрольную группу составили 20 условно здоровых женщин, не имеющих нарушений мочеиспускания, в возрасте от 22 до 30 лет (средний возраст – 24,8 года).
В исследовании использовались следующие психологические методы и методики:
- структурированная клинико-психологическая беседа;
- индекс женской сексуальной функции (ИЖСФ);
- опросник установок к сексу Г. Айзенка (Eysenk Inventory of Attitudes to Sex, EIAS);
- психосемантическая методика «Представления о сексуальных ролях» (ПСР);
- методика «Рисунок человека» с обсуждением;
- поло-ролевой опросник С. Бэм BSRI (Bem Sex-Role Inventory) в модификации Ю.В. Чебаковой.
В ходе клинико-психологической беседы изучали краткий анамнез заболевания, актуальное психологическое состояние, субъективное объяснение его причин, уделялось внимание отношениям внутри семьи пациентки и с противоположным полом, определяли области психологических конфликтов и дезадаптации. Также важной целью было налаживание доверительного контакта с обследуемыми.
Опросник ИЖСФ [18] позволил оценить различные составляющие сексуальной функции: влечение, возбуждение, любрикация, оргазм, удовлетворение, боль. Опросник включал 19 вопросов, по каждой шкале высчитывался суммарный балл. Чем ниже показатель по шкале, тем более выражена степень соответствующей сексуальной дисфункции.
Наряду с исследованием отношения к сексу, опросник установок к сексу Г. Айзенка ориентирован на прогнозирование удовлетворенности сексуальными отношениями, выявление отклонений в сексуальном поведении, диагностику фемининности-маскулинности. Опросник включает 159 вопросов и содержит 14 обобщенных шкал: дозволенность, реализованность, сексуальная невротичность, обезличенный секс, порнография, сексуальная застенчивость, целомудрие, отвращение к сексу, сексуальная возбудимость, физический секс, агрессивный секс, сексуальное влечение, сексуальная удовлетворенность, маскулинность-фемининность.
Методика «Представления о сексуальных ролях» является вариантом семантического дифференциала и включает 30 качеств сексуальности. Обследуемые оценивали наличие у себя данных характеристик по пятибалльной шкале от 0 (полное отсутствие качества) до 4 (качество выражено в крайней степени). В ходе факторного анализа результатов с использованием процедуры вращения факторов Varimax Normalized были выделены 5 обобщенных факторов (шкал): сексуальный Я-идеал, маскулинный компонент сексуальности, фемининный компонент сексуальности, сексуальное партнерство и сексуальная дисфункция.
Нами также использовалась проективная методика «Рисунок человека» со структурированным интервью относительно персонажей мужского и женского пола [19]. В анализе результатов уделялось внимание следующим общим параметрам: персонаж какого пола нарисован первым, возрастной диапазон для мужского и для женского персонажа. Следующие критерии оценки производили только относительно женского персонажа: удовлетворенность персонажа собственным телом; степень вовлеченности в сексуальную жизнь, деструктивные сексуальные тенденции (например, промискуитет), наличие конструктивных сексуальных отношений с противоположным полом в рамках взаимной любви.
С помощью опросника BSRI (Bem Sex-Role Inventory), предложенного С. Бэм, проводили диагностику гендерной роли и выявление степени выраженности фемининности, маскулинности, либо андрогинности (наличия одновременно мужских и женских адаптивных качеств гендерной роли). Опросник содержит 60 утверждений (качеств), на каждое из которых обследуемый отвечает «да» или «нет», оценивая таким образом наличие или отсутствие у себя указанных черт. Модификация BSRI И.С. Клециной [20] позволяет также оценить степень подверженности личности принятым в социуме стереотипам маскулинности и фемининности («у большинства мужчин», «у большинства женщин»). В используемой нами модификации [13, 17] введены дополнительные шкалы: «у меня до болезни» (для оценки динамики субъективных представлений о собственной гендерной роли); «у идеальной женщины», «у идеального мужчины» (для оценки гендерных идеалов); «у моей матери», «у моего отца» (для определения внутрисемейных гендерных характеристик).
Для анализа результатов проведенного исследования использовался статистический пакет Statistica 7.0 и следующие статистические критерии: U-критерий Манна–Уитни для порядковых шкал; критерий Уилкоксона для связанных выборок.
Результаты и обсуждение
Средние показатели по результатам исследования ИЖСФ в клинических подгруппах и контрольной группе представлены на рис. 1.
Максимальная степень выраженности сексуальной дисфункции наблюдается в подгруппе с ГМП, минимальная – в контрольной выборке. Статистически значимые различия в показателях контрольной группы и подгруппы с ГМП были обнаружены по всем шкалам: влечение (р=0,002), возбуждение (р=0,011), любрикация (р=0,000), оргазм (р=0,000), удовлетворение (р=0,000), боль (р=0,008); контрольной группы и подгруппы ХЦ по шкалам влечение (р=0,003), возбуждение (р=0,024), удовлетворение (р=0,000) и боль (р=0,005). Различия в показателях подгрупп ГМП и ХЦ были выявлены по параметрам любрикация (р=0,001), оргазм (р=0,019) и удовлетворение (р=0,028). Таким образом, если в подгруппе женщин с ГМП наблюдается нарушение всех сексуальных реакций, то у пациенток с ХЦ снижается либидо и психологическая удовлетворенность сексуальной жизнью, однако физиологические составляющие сексуальной функции (любрикация, оргазм) остаются в пределах показателей, сопоставимых с данными контрольной группы.
Средние показатели по результатам исследования установок к сексу в клинических подгруппах и контрольной группе представлены на рис. 2.
Более низкие показатели контрольной группы по сравнению с подгруппой женщин с ГМП были обнаружены по шкале сексуальная застенчивость (р=0,011), более высокие – по шкалам дозволенность (р=0,035), сексуальная невротичность (р=0,026), отвращение к сексу (р=0,041) и агрессивный секс (р=0,012); более высокие – по шкале маскулинность (р=0,050). Таким образом, нами было отмечено, что пациентки с ГМП имеют более традиционные представления о семейной и сексуальной жизни, воспринимают секс в большей степени с точки зрения его прокреативной, а не рекреативной функции, в связи с чем их сексуальность является менее конфликтной, отношение к сексу характеризуется большей индифферентностью, а также снижается уровень конструктивной агрессии, выступающий важным компонентом зрелой сексуальности. Структура сексуальности имеет регрессивную динамику, теряя необходимую для удовлетворительной сексуальной жизни эмоциональную заряженность, что также подтверждается сниженными показателями сексуального либидо. Кроме того, снижение показателей по шкале маскулинности указывает на следование традиционной женской роли в социуме с пассивными, подчиняемыми установками, в том числе в вопросах сексуальной практики.
Статистически значимо более высокие показатели контрольной группы по сравнению с подгруппой женщин с ХЦ были обнаружены по шкалам дозволенность (р=0,001), сексуальная невротичность (р=0,013) и агрессивный секс (р=0,026). Данные результаты свидетельствуют о том, что женщины с ХЦ имеют схожую с пациентками, страдающими ГМП, структуру сексуальности, однако она отличается меньшей регрессивной динамикой, менее традиционными представлениями о сексуальной жизни и женской роли в социуме и большей доступностью реализации сексуального либидо.
Достоверно значимых различий по параметрам опросника установок к сексу между подгруппами женщин с ГМП и ХЦ нами не обнаружено.
Средние показатели по результатам исследования представлений о сексуальных ролях в клинических подгруппах и контрольной группе представлены на рис. 3. Наиболее высокие показатели по шкалам сексуальный Я-идеал, маскулинный и фемининный компонент наблюдаются в контрольной выборке, наиболее низкие – в подгруппе пациенток с ГМП, в то время как по шкалам сексуальное партнерство и сексуальная дисфункция отмечается обратная динамика показателей. В контрольной группе представления о сексуальных ролях характеризуются большей идеализацией качеств сексуальной успешности (например, опытность, соблазнительность или раскрепощенность), мужских активных свойств (например, доминантность, агрессивность, нестандартность) и женских качеств сексуальности (например, нежность, игривость, чувственность). Качества сексуального партнерства, предполагающие большую податливость и зависимость в отношениях (например, способность чувствовать партнера, моногамность, избирательность), напротив, больше представлены в клинических группах, особенно среди пациенток с ГМП.
Более высокие показатели контрольной группы по сравнению с клиническими группами женщин были обнаружены по шкале фемининный компонент (р<0,05). Таким образом, пациенток с данными нарушениями мочеиспускания в целом можно охарактеризовать как менее естественных, чувственных, игривых, более холодных и сексуально стереотипных, что отражает снижение их сексуального либидо и большую ригидность сексуальных стереотипов.
Между подгруппами женщин, страдающими ГМП и ХЦ, статистически значимые различия были получены по шкале сексуальная дисфункция (р=0,031): у больных ГМП данный показатель выше, что согласуется с результатами опросника ИЖСФ о большей выраженности у них снижения различных сексуальных реакций.
Результаты обследования по методике «Рисунок человека» по выделенным параметрам в клинических подгруппах и контрольной группе представлены в таблице.
Согласно полученным нами данным, пол первого нарисованного персонажа как в контрольной группе, так и в клинических подгруппах соответствует полу обследуемых, однако в подгруппе женщин с ГМП данный показатель несколько ниже. В подгруппе женщин с ХЦ, также как и в контрольной выборке, возраст мужского персонажа старше, чем женского, что согласуется со среднестатистическими представлениями о соотношении возрастов в партнерской паре. В подгруппе пациенток с ГМП как мужской, так и женский персонажи представляются более молодыми по сравнению с возрастом обследуемых, что свидетельствует о менее реалистичной оценке собственной гендерной роли, тенденции к инфантилизации личности. Примечательно, что 25% женщин с ГМП нарисовали маленьких детей, возраст которых намного меньше возраста обследуемых (мальчика и/или девочку 3–4 лет), что свидетельствует о регрессивной динамике их гендерной роли и структуры сексуальности.
Параметр деструктивной сексуальности (например, отсутствие интимно-личностных отношений, непостоянство сексуальной жизни, наличие нескольких партнеров в рассказах о персонажах) больше представлен в клинических подгруппах, чем в контрольной выборке, что указывает на дисфункциональные представления о партнерских сексуальных ролях. Данный факт подтверждается и меньшей представленностью в клинических подгруппах конструктивной сексуальности в настоящем (указания в рассказах на гармоничные, моногамные, сексуально удовлетворительные партнерские отношения), особенно характерной для пациенток с ХЦ. При этом женщины с хроническим циститом указывают на возрастание конструктивной сексуальности в будущем в рассказах о персонажах, в то время как среди женщин с ГМП данный показатель снижается. В рассказах пациенток клинических подгрупп также отражается меньшая удовлетворенность собственным телом женского персонажа, особенно в подгруппе с ГМП. Полученные результаты могут свидетельствовать о наличии трудностей в отношениях с сексуальным партнером и отсутствии уверенности в будущем у обследуемых женщин с нарушением мочеиспускания.
Средние показатели по результатам исследования гендерных ролей BSRI С. Бем в клинических подгруппах и контрольной группе представлены на рис. 4.
Показатели по методике в целом в группах располагаются в диапазоне от –1 до +1, что свидетельствует о той или иной степени андрогинности поло-ролевых представлений. В клинических подгруппах параметры «женских» шкал выше, чем в контрольной выборке, что указывает на большую степень фемининности женщин с ГМП и ХЦ. Более высокие показатели фемининности в подгруппе пациенток с ГМП по сравнению с контрольной группой были обнаружены по шкалам «у меня сейчас» (р=0,045), «у моей матери» (р=0,047) и «у идеальной женщины» (р=0,024). Статистически значимых различий по параметрам поло-ролевого опросника между контрольной группой и подгруппой пациенток с ХЦ, а также между двумя клиническими подгруппами не выявлено.
Анализ динамики самопрезентации поло-ролевых характеристик в данный момент по сравнению с состоянием до болезни показал, что у женщин с ГМП оценка собственной гендерной роли не изменилась, в то время как в подгруппе с ХЦ показатель по шкале «у меня сейчас» является статистически значимо более фемининным, чем по шкале «у меня до болезни» (р=0,036). Более фемининная оценка себя в данный момент в клинических подгруппах по сравнению с контрольной выборкой характеризует данных больных как следующих предписаниям традиционной женской гендерной роли с установками на пассивность, подчиняемость, мягкость, зависимую социальную позицию, что может быть связано с механизмом компенсации трудностей в сексуальной сфере и снижением возможностей осуществления женской сексуальной роли. При этом данный психологический механизм, вероятно, справедлив также и в отношении подгруппы женщин с ХЦ, так как была показана динамика их гендерной роли по сравнению с периодом до болезни. Выявленные особенности структуры сексуальности и гендерной роли пациенток с ГМП могут выступать как преморбидные психологические факторы, которые в процессе болезни претерпевают регрессивную динамику, заостряются, что приводит к общей инфантилизации личности.
Заключение
Таким образом, у женщин с ГМП сексуальная функция нарушается в большей степени по сравнению с женщинами с ХЦ. Если в подгруппе женщин с ГМП снижаются все сексуальные реакции, то в подгруппе с ХЦ физиологические составляющие сексуальной функции остаются в пределах показателей, сопоставимых с данными контрольной группы.
У женщин с данными нарушениями мочеиспускания сексуальность обладает дезадаптивными качествами: дисфункциональными представлениями о партнерских сексуальных ролях со снижением фемининного компонента, ригидностью сексуальных стереотипов, меньшей дозволенностью, более традиционными представлениями о сексуальной жизни, снижением эмоциональной заряженности и оценки конструктивности сексуальных отношений. При этом в подгруппе женщин с ГМП сексуальность имеет более регрессивную структуру с тенденцией к общей инфантилизации личности. У таких пациенток увеличивается количество фемининных характеристик гендерной роли в самопрезентации, что можно рассматривать в качестве компенсации дезадаптивной сексуальной функции.
Таким образом, необходимо отметить важную роль и необходимость оказания квалифицированной психологической помощи женщинам, страдающим ГМП и ХЦ. Полученные результаты исследования могут служить основой для построения дифференцированной системы психологической помощи пациенткам с нарушениями мочеиспускания. Данная система должна включать оценку степени нарушений сексуальной функции, дезадаптации в сфере партнерских отношений, субъективной удовлетворенности качеством интимных отношений, дефицита женской сексуальной роли, механизмов компенсации «ненадежной» женственности в более широкой социальной сфере межличностных отношений.
