«Сорокалетние матери здоровее своих двадцатилетних дочерей, молодежь входит в группу риска по невынашиванию беременности», – так сложившуюся к настоящему времени ситуацию оценил Виктор Евсеевич Радзинский, д.м.н., проф., заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, открывший симпозиум по репродуктивному здоровью женщин. «В наши дни, – продолжил он анализ ситуации, – в структуре гинекологической заболеваемости уверенно лидируют нарушения менструального цикла (а не воспалительные заболевания, что наблюдалось еще некоторое время назад). Для успешного вынашивания беременности именно эта категория женщин наиболее нуждается в прегравидарной подготовке. Практически 80% гинекологических заболеваний эндокринно-детерминированы», – подчеркнул В.Е. Радзинский.
«Сейчас огромное количество беременных женщин – с экстрагенитальной патологией», – продолжила тему, начатую проф. Радзинским, главный внештатный гинеколог-эндокринолог Минздрава РФ Елена Николаевна Андреева, д.м.н., проф., заведующая отделением эндокринной гинекологии Эндокринологического научного центра МЗ РФ.
В структуре экстрагенитальной патологии можно выделить сахарный диабет, ожирение и другие эндокринопатии. Такие пациентки относятся группе риска по целому ряду осложнений беременности. У женщин с наличием сопутствующей эндокринной патологии мы часто сталкиваемся с прогестерон-дефицитным состоянием и необходимостью его коррекции, подчеркнула профессор Е.Н. Андреева. Препаратом выбора в данной ситуации является микронизированый прогестерон (такие препараты, как Утрожестан). В работе сингапурских ученых (Shayna Siew, Thiam Chye Tan et al., 2015), опубликованной в апреле 2015 г. в тезисах митинга американского общества акушеров-гинекологов, показано, что микронизированный прогестерон статистически более значимо повышает уровни прогестерона и прогестерон-индуцируемого блокирующего фактора (ПИБФ) в крови по сравнению с синтетическим дидрогестероном.
Анализом причин осложненной беременности, включая случаи репродуктивных потерь, продолжила симпозиум Ольга Федоровна Серова, д.м.н., проф., главный врач Московского областного перинатального центра. В период имплантации закладываются основы дальнейшего течения беременности. На фоне низкого прогестерона и обусловленного этим неполноценного эндометрия нарушается инвазия трофобласта. В дальнейшем формируется фетоплацентарная недостаточность, плацента не может полноценно выполнять свою функцию. Все это приводит к печальным последствиям – к невынашиванию беременности, преждевременным родам, задержке развития, антенатальной гибели плода и к другим тяжелым осложнениям.
Лечение невынашивания беременности должно быть этиопатогенетическим и непрерывным. У женщин с факторами риска и угрозой невынашивания необходимо устранить ведущую причину и воздействовать на ключевое звено патогенеза – восполнить уровень прогестерона. Причем этот процесс не должен заканчиваться в первом триместре. Это должен быть длительный процесс профилактики фетоплацентарной недостаточности для того, чтобы избежать серьезных репродуктивных осложнений, особо подчеркнула она. При введении прогестерона в I триместре количество осложнений во II и III триместрах значительно снижается, отмечается преемственность лечебного эффекта. По данным ряда международных исследований, введение прогестерона благотворно влияет на донашивание беременности до более поздних сроков, снижение частоты осложнений беременности. «Непрерывное применение прогестерона по опыту МОПЦ (Московского областного перинатального центра) способствует улучшению перинатальных исходов», – подвела важный итог О.Ф. Серова.
На конкретных действиях врача при невынашивании и недонашивании беременности в своем докладе остановилась д.м.н., проф. кафедры акушерства и гинекологии c курсом перинатологии РУДН Ольга Анатольевна Пустотина.
Какие препараты рекомендованы Приказом 572 Минздрава РФ при угрозе прерывания на ранних сроках?
Этим вопросом начала интерактивный опрос собравшихся врачей профессор О.А. Пустотина. «Ответ очевиден, – подчеркнула она, – это прогестерон, единственный и основной препарат, который назначается в данной клинической ситуации, и препарат магния в виде магнезии сульфата. Важно отметить, что связи ранней потери беременности с инфекцией фактически не обнаружено».
Как долго необходимо назначать препараты прогестерона? – продолжила интерактивный опрос О.А. Пустотина.
При привычном невынашивании, бесплодии, после ЭКО препараты прогестерона назначаются в качестве прегравидарной подготовки и весь I триместр. При наличии клиники угрозы прерывания назначение гестагена необходимо продолжить как минимум до купирования симптомов угрозы. У женщин с отягощенным анамнезом (в группе риска по преждевременным родам) и угрозой прерывания в начале беременности возможно пролонгированное назначение микронизированного прогестерона до 34 недель гестации, что значительно улучшает течение и исход беременности.
Какие препараты прогестерона зарегистрированы в РФ для применения от 0 до 34 недель беременности?
В Российской Федерации единственный на сегодняшний момент препарат, имеющий собственную международную и российскую доказательную базу и зарегистрированные показания от 0 до 34 недель беременности, – это Утрожестан.
Какие препараты включены в международные стандарты профилактики преждевременных родов, т.е. рекомендованы для применения на поздних этапах беременности?
Когда идет речь об угрозе преждевременных родов, то доказанными факторами риска являются преждевременные роды в анамнезе и короткая шейка матки во II триместре. В международные и национальные рекомендации включен вагинальный прогестерон в дозе 90 мг в виде геля или 200 мг в виде капсул (такие препараты, как Утрожестан) с 20-й по 34-ю неделю беременности для применения в этой клинической ситуации.
В данном случае прогестерон назначают не для компенсации функции плаценты, а для воздействия на структуры шейки матки, что позволяет купировать прогрессирующее ее укорочение на протяжении всего срока назначения вагинального прогестерона.
Имеет ли значение непрерывность назначения Утрожестана? – задала заключительный вопрос интерактивного голосования профессор О.А. Пустотина.
При наличии короткой шейки матки оправдан только непрерывный режим введения прогестерона. При его отмене ситуация начинает прогрессировать.
Подводя итог научной дискуссии, проф. В.Е. Радзинский подчеркнул неприемлемость назначения нескольких препаратов прогестерона одновременно одной беременной. Сегодня практически 21% женщин, т.е. каждая пятая, получает два препарата прогестерона, особенно после ЭКО. Это не имеет под собой никаких доказательств и лишено всякого практического смысла.
В заключении профессор Радзинский отметил: «Мы занимались потрясающими вещами в отношении невынашивания и преждевременных родов, но шейка матки раскрывалась, потому что оказалось, что есть другой механизм регуляции этого процесса. Доказано эффективным является назначение зарегистрированного микронизированного прогестерона вагинально, и другого пока нет. Вот почему в дальнейшем это может получить более широкое применение».
